指揮官陳時中說明中研院P3實驗室內部調查報告。(圖∕中央流行疫情指揮中心)

記者楊淨嵐∕臺北報導

依據中央流行疫情指揮中心的期限要求,中研院19日提出P3實驗室感染事件調查報告,確認具有三項感染暴露風險因子。

中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中20日指出,有關中研院P3實驗室內部調查報告,依指揮中心要求期限於昨(19)日晚間送達指揮中心。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項;其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現,確認具有以下三項感染暴露風險因子:

一、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時,未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。
二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。
三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

根據以上感染暴露風險因子,中研院研判感染途徑可能有三種:

一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。
二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,接觸臉部口鼻等部位而感染。
三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

中研院亦針對:(1)新進人員教育訓練與操作指導;(2)實驗室SOP操作;(3)實驗操作過程監控;(4)個人防護裝備穿卸流程;(5)意外事故通報流程;(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控;(7)本次染疫事件成因的系統性問題等七大面向,進行制度面及執行面的回顧檢討,並說明若最終調查認定確有違反規定,將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。

中研院並且提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會,確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

指揮中心說明,該中心已於12月17日及19日派員訪談中研院P3實驗室主管、工作人員及生安會主委,並已提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組,且安排於本週四開會進行審視及討論,預計兩週內提出外部專家小組調查結論及建議;另將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定,對中研院進行裁處,最高可處十五萬元罰鍰,並限期令其改善,屆期未改善者,按次處罰之,並於生物安全疑慮解除前,要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定,於生物安全疑慮解除,經該院生安會確認,報疾管署同意後,始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

指揮中心指出,除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查,其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12月17日查核完畢,並未發現重大缺失。